Источник Аудит Группа Бизнес-Партнер

1. Общие принципы медицинского страхования

С помощью медицинского страхования государство гарантирует гражданам оказание медицинской помощи за счет накопленных средств, а также финансирует профилактические мероприятия. Существует как обязательное, так и добровольное страхование.

Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования, оно обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Помимо медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, отдельные виды медпомощи предоставляются бесплатно независимо от наличия полиса ОМС за счет бюджетных средств. Это:

• скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе и в период госпитализации до устранения угрозы жизни больного и возможности транспортировки;
• дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь в рамках квот;
• ряд других медицинских услуг.

2. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на следующих организационно-экономических и правовых принципах:

• всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС. При этом каждый субъект РФ принимает свою территориальную программу ОМС, в рамках которой все виды и объемы предоставления медицинских услуг могут отличаться от других субъектов, но не могут быть ниже базовой программы;
  
  Примечание. В рамках территориальных программ осуществляется медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы.
• государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

Страховые платежи по ОМС страхователи уплачивают за всех граждан, но финансовые ресурсы расходуются лишь на тех, кто обращается за медицинской помощью. Состав и объем предоставляемых пациенту услуг не зависят от размера платежа, произведенного его страхователем, поэтому граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС.

Участниками ОМС являются:

• страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
• застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России;
• территориальные и федеральные фонды ОМС (специализированные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения);
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

За счет средств бюджетов предоставляются такие виды медицинской помощи:

• специализированная, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях;
• высокотехнологичная;
• помощь, предусмотренная для определенных категорий граждан, оказываемая в порядке, определяемом Правительством РФ или законодательством субъекта РФ;
• осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний);
• дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
• медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая участковыми, семейными врачами и медицинскими сестрами;
• специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.

Базовая программа обязательного медицинского страхования предусматривает минимально необходимый перечень и объем медицинской помощи, который гарантирован каждому человеку, имеющему страховой полис, в том числе и за пределами постоянного места жительства - это первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь (в том числе обеспечение необходимыми лекарственными средствами) при:

• инфекционных и паразитарных заболеваниях;
• новообразованиях;
• болезнях эндокринной системы;
• расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
• болезнях нервной системы;
• болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
• болезнях глаза и его придаточного аппарата;
• болезнях уха и сосцевидного отростка;
• болезнях системы кровообращения;
• болезнях органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;
• врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях;
• беременности, родах, в послеродовой период и при абортах.

Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, уплачивающим единый социальный налог в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органы местного самоуправления.

2.1 Страховой полис ОМС

Право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу ОМС, удостоверяет страховой полис. Страховой медицинский полис получает каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно.

В полисе, выданном страховой медицинской организацией, указываются:

• фамилия, имя, отчество застрахованного;
• пол;
• дата рождения;
• место работы;
• социальное положение;
• адрес и телефон застрахованного;
• срок действия договора.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории РФ, а также других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Он также создает возможность для урегулирования вопросов медицинского обслуживания российских граждан за рубежом.

При утрате полиса, а также при изменении имени, фамилии или отчества гражданин должен подать личное заявление представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, которая выдаст ему новый полис. В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и должен быть возвращен в страховую медицинскую организацию.

Неработающий гражданин при изменении постоянного места жительства должен вернуть полученный полис в страховую медицинскую организацию и получить другой полис по новому месту жительства. Когда страхователем является работодатель, при увольнении работника он забирает выданный полис.

Добровольное медицинское страхование

 Источник Аудит Группа Бизнес-Партнер

Страховые организации реализуют программы добровольного страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. На договорной основе они могут привлекают любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения (с оплатой конкретных медицинских услуг).

Фонды добровольного медицинского страхования образуются в страховых организациях за счет:

• добровольных страховых взносов предприятий и организаций;
• добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениям условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.